DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TRUDNOŚĆ W SAMODZIELNYM ZAKRYCIU UST I NOSA

❗Nie zaszczepią mnie, bo nie wpuszczą mnie bez maseczki do punktu szczepień ❗

…………………………………………………..
(miejscowość, data)

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TRUDNOŚĆ W SAMODZIELNYM ZAKRYCIU UST I NOSA

W oparciu o przepis § 25 ust. 3 pkt 3 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 grudnia 2020 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii (Dz.U.2020.2132 z dnia 2020.12.01) oświadczam, że mam trudność w samodzielnym zakryciu ust i nosa.
W związku z powyższym nakaz zakrywania przy pomocy odzieży lub jej części, maski, maseczki, przyłbicy albo kasku ochronnego, o którym mowa w art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2020 r. poz. 110, 284, 568, 695, 1087 i 1517), ust i nosa określony w § 25 ust. 1 i 2 ww. Rozporządzenia nie znajduje względem mnie zastosowania.

…………………………………………
(podpis)

Niniejszy dokument podlega okazaniu podmiotom wymienionym w § 25 ust. 6. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 grudnia 2020 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii wyłącznie na ich żądanie.